DENTAL İMPLANT TEDAVİSİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU 

​

KLİNİK BİLGİLERİ 

Klinik Adı: Dentamasya Diş Kliniği-Can VURGUN 
Adres: Hacı İlyas Mahallesi, Mustafa Kemal Paşa Caddesi, Saatçi Apartmanı No:120/1 Merkez / Amasya 
Telefon: 0 (358) 218 04 19 – 0 (358) 218 64 35 – 0 (532) 138 68 50 

SAYIN HASTAMIZ, 

Bu form, dental implant tedaviniz hakkında sizi yazılı olarak bilgilendirmek ve bilinçli onamınızı almak için hazırlanmıştır. 
Bu form, sözlü bilgilendirmeyi tamamlayıcı niteliktedir; hekiminiz tedavi öncesinde sizi ayrıca sözlü olarak bilgilendirecek ve sorularınızı yanıtlayacaktır. 

Lütfen aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyunuz; anlamadığınız noktaları hekiminize sorunuz. 

1. TEDAVİNİN TANIMI VE AMACI 

Dental implant, kaybedilen dişlerin yerine çene kemiğine titanyumdan yapılmış vida benzeri bir yapının yerleştirilmesi işlemidir. İmplant üzerine sabit veya hareketli protez yapılabilir. 

Tedavinin amaçları: 

• Çiğneme fonksiyonunu geri kazandırmak 

• Estetik görünümü iyileştirmek 

• Konuşma fonksiyonunu desteklemek 

• Uzun ömürlü bir protez altyapısı oluşturmak 

Hekiminiz; ağız içi ve radyolojik muayenelerinizi, sistemik durumunuzu ve hijyen alışkanlıklarınızı değerlendirerek tedavi endikasyonunu koyacak, gerek gördüğünde tedavi planında değişiklik yapabilecektir. 

2. TEDAVİ SÜRECİ VE OLASI RİSKLER 

İmplant cerrahisi çoğunlukla lokal anestezi altında uygulanır. İşlem sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek durumlar şunlardır: 

2.1 Cerrahi Bölgeye Ait Komplikasyonlar (Özet) 

Ağrı, şişlik, morarma, kanama; hematom oluşumu; enfeksiyon; dikiş açılması veya geç iyileşme; sinir yaralanması (alt alveolar, mental, lingual) → uyuşukluk ve karıncalanma (nadiren kalıcı olabilir); komşu dişlerde hasar; kök perforasyonu; üst çenede sinüs perforasyonu veya implantın sinüse kaçması; dil altı bölgesinde kanama. 

2.2 Kemik ve İmplant Komplikasyonları 

• İmplantın kemikle kaynaşmaması (osseointegrasyon başarısızlığı) 

• İmplant kaybı 

• Çevre kemikte erime 

• Aşırı ısınmaya bağlı osteonekroz 

• Kemik greftinin tutmaması 

• Travma, bruksizm veya aşırı yüklenmeye bağlı implant kırığı 

2.3 Mekanik Komplikasyonlar 

• Abutment (bağlantı) vidasının gevşemesi veya kırılması 

• Üst yapı (kron/köprü) kırıkları 

• Çiğneme (oklüzyon) uyumsuzlukları 

• Protezde estetik veya fonksiyonel yetersizlik 

2.4 Lokal Anesteziye Bağlı Riskler 

• Enjeksiyon bölgesinde ağrı, morarma 

• Alerjik reaksiyonlar 

• Enfeksiyon 

• Geçici veya nadiren kalıcı sinir hasarı 

• Solunum sıkıntısı, kalp ritim bozuklukları 

• Çok nadir olarak kalp krizi, felç veya ölüm (tıbbi literatürde bildirildiği için olası riskler arasında belirtilmektedir) 

2.5 Ek Cerrahi İşlem Gereksinimi 

Muayene ve/veya cerrahi sırasında, önceden öngörülemeyen durumlar ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda: 

• Kemik grefti uygulanması 

• Sinüs lifting 

• Yumuşak doku grefti 

• Membran kullanımı 

• Diş çekimi veya ek cerrahi girişimler 

gibi işlemler gerekebilir. Bu değişiklikler tıbbi gereklilik çerçevesinde hekiminiz tarafından yapılacaktır. 

 

3. UZUN DÖNEM BAKIM VE KONTROLLER 

İmplantların uzun ömürlü olabilmesi için: 

• Günde en az 2 kez diş fırçalanmalı, 

• Diş ipi ve ara yüz fırçası kullanılmalı, 

• Hekimin önerdiği aralıklarla profesyonel temizlik yaptırılmalıdır. 

Kontrol randevuları: 

• En az yılda 1–2 kez implant ve üst yapının kontrolü için kliniğe gelinmelidir. 

Yetersiz ağız hijyeni; peri-implant mukozitis, peri-implantitis, kemik kaybı ve implant kaybına yol açabilir. 

Hasta beyanı: 
Yıllık/periodik kontrollere düzenli olarak gelmem gerektiğini, bu kontrollerin hasta dosyamda kayıt altına alınacağını ve kontrolleri aksatmam halinde gelişebilecek uzun dönem komplikasyonlarda hekimin sorumluluğunun sınırlı olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. 

4. SİGARA KULLANIMININ ETKİLERİ 

Sigara kullanımı implant tedavisinin başarısını olumsuz etkileyen en önemli faktörlerdendir. 

Sigara Doku kanlanmasını azaltır,İyileşmeyi geciktirir,Enfeksiyon ve kemik kaybı riskini artırır,İmplant kaybı olasılığını yükseltir. 

Cerrahi öncesi ve sonrası en az 2–4 hafta sigara içilmemesi, mümkünse tamamen bırakılması önerilir. 

Hasta beyanı: 
Sigara içmemem gerektiğini biliyor, buna rağmen sigara kullanmam halinde ortaya çıkabilecek komplikasyonların (enfeksiyon, kemik kaybı, implant kaybı vb.) büyük ölçüde kendi sorumluluğumda olduğunu kabul ediyorum. 

5. SİSTEMİK HASTALIKLAR VE DÜZENLİ KULLANILAN İLAÇLAR 

Aşağıdaki durumlar implant tedavisinin başarısını ve güvenliğini etkileyebilir: 

• Kontrolsüz diyabet 

• Kalp-damar hastalıkları 

• Tansiyon ve tiroit hastalıkları 

• Osteoporoz ve/veya bifosfonat kullanımı 

• Kortikosteroid tedavisi 

• Kan sulandırıcı ilaç kullanımı 

• Bağışıklık sistemi hastalıkları 

• Hamilelik veya emzirme 

• Son 6 ay içinde geçirilmiş büyük cerrahiler 

Bu nedenle tüm mevcut hastalıklarınız, düzenli kullandığınız ilaçlar ve tıbbi geçmişiniz hekiminize eksiksiz olarak bildirilmelidir. Yanlış veya eksik bilgi verilmesi halinde doğabilecek sonuçlardan hekimin sorumluluğu sınırlıdır. 

6. ALTERNATİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ 

Dental implant tedavisi dışında hekiminiz şu seçenekleri değerlendirmiştir: 

• Sabit köprü protezi 

• Hareketli protez 

• Tedavi uygulanmaması (bu durumda kemik erimesi, çiğneme fonksiyonunda bozulma, estetik sorunlar ortaya çıkabilir) 

Bu seçeneklerin avantaj ve dezavantajları tarafıma açıklanmıştır. 

 

7. FOTOĞRAF VE RADYOGRAFİ KULLANIMI 

Tanı ve tedavi amacıyla çekilen radyografiler ve ağız içi fotoğraflarımın, kimliğim gizli kalmak kaydıyla, bilimsel yayın ve eğitim amaçlı kullanılmasına: 

☐ İzin veriyorum   ☐ İzin vermiyorum 

8. HASTA HAKLARI VE SORUMLULUKLARI 

Haklarım: 

• Anlaşılabilir biçimde bilgilendirilme hakkım vardır. 

• Mahremiyet ve kişisel verilerimin korunması hakkım vardır. 

• Güvenli ve özenli tıbbi bakım alma hakkım vardır. 

Sorumluluklarım: 

• Hekime doğru ve eksiksiz bilgi vermek, 

• Tedavi ve ilaç önerilerine uymak, 

• Ağız hijyenimi sağlamak, 

• Kontrol randevularımı aksatmamak, 

• Sigara kullanımımı hekime bildirmek ve mümkünse bırakmak. 

9. TEDAVİYİ REDDETME VE ONAMI GERİ ÇEKME HAKKI 

Tedaviyi reddetme hakkım olduğunu; 
Tedaviye başlanmadan önce veya tıbben mümkün olduğu ölçüde tedavi sırasında onamımı geri çekebileceğimi, bu durumda tedavinin yapılmamasından veya yarım kalmasından doğabilecek olumsuz sonuçların tarafıma ait olacağını biliyorum. 

 

10. KVKK (KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI) AYDINLATMASI 

6698 sayılı KVKK kapsamında; kimlik ve iletişim bilgilerim ile sağlık verilerimin: 

• Tanı ve tedavi süreçlerinin yürütülmesi, 

• Randevu ve kayıt işlemleri, 

• Faturalandırma ve yasal bildirimler, 

• Tıbbi arşivleme ve mevzuata uyum 

amaçlarıyla işleneceğini, saklanacağını ve yalnızca yasal zorunluluk veya meşru amaçlar kapsamında üçüncü kişilerle paylaşılabileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Ayrıntılı aydınlatma metnini talep ettiğimde okuyabileceğimi biliyorum. 

11. İMPLANT İZLENEBİLİRLİK BİLGİLERİ 

(Hekim tarafından doldurulacaktır.) 

İmplant Markası / Firma: .............................................................. 
Model / Seri: ................................................................................. 
Çap: ........ mm  Boy: ........ mm 
LOT / Batch No: ............................................................................ 
REF Kodu: ...................................................................................... 

Abutment Marka / Model: ........................................................ 
Abutment LOT / REF: ................................................................. 

Kullanılan Greft / Membran: 
............................................................................................................ 

İmplant Bölgesi: 
( ) Üst Sağ ( ) Üst Sol ( ) Alt Sağ ( ) Alt Sol 
Diş Numarası: ................................................................................. 

12. HEKİM TARAFINDAN DOLDURULACAK EK NOTLAR 

Bu bölüm, hekimin hastaya ve tedaviye özel gördüğü ek açıklamalar, plan değişiklikleri, kullanılan ek materyaller, intraoperatif bulgular ve diğer önemli klinik notlar için ayrılmıştır. 

Hekim Ek Notları: 

.............................................................................................................................. 
.............................................................................................................................. 
.............................................................................................................................. 
.............................................................................................................................. 
 

13. ONAM BEYANI Aşağıdaki hususlarda bilgilendirildiğimi kabul ediyorum: 

• Dental implant tedavisinin amacı, içeriği ve süreci, 

• Olası cerrahi, biyolojik ve mekanik komplikasyonlar, 

• Lokal anestezi yöntemi ve olası riskleri, 

• Sigara ve sistemik hastalıkların tedaviye etkileri, 

• Uzun dönem bakım ve düzenli kontrol gerekliliği, 

• Alternatif tedavi seçenekleri, 

• Tedavinin sonucunun hiçbir şekilde garanti edilemeyeceği, 

• Tıbbi gereklilik halinde tedavi planının değişebileceği, 

• Onamımı tedavi öncesinde veya tıbben mümkün olduğu ölçüde tedavi sürecinde geri çekme hakkına sahip olduğum. 

Bu formu kendi özgür irademle imzalıyor, implant tedavisinin uygulanmasını kabul ediyorum. 
İstersem bu formun bir nüshasını alabileceğimi biliyorum. 

HASTA BİLGİLERİ 

Hasta Adı Soyadı: ........................................................................ 
TC Kimlik No: ............................................................................. 
Telefon: ....................................................................................... 
İmza: ............................................................................................ 
Tarih: ____ / ____ / ______ 

YASAL TEMSİLCİ (Varsa) 

Vesayet altındakiler için vasi; reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçı imzalar. 

Yasal Temsilci Adı Soyadı: ........................................................ 
Yakınlık Derecesi: ....................................................................... 
İmza: ............................................................................................ 

OKURYAZAR OLMAYAN / FORMU OKUYAMIYORSA 

“Bu form, içeriğini anlayamayacak durumda olan/okuma güçlüğü bulunan hastaya, …………………………………………………… tarafından yüksek sesle okunmuş ve açıklanmıştır. Hasta, anlatılanları anladığını ve onayladığını beyan etmiştir.” 

Okuyan Kişi Adı Soyadı: ............................................................. 
İmza: ........................................................ Tarih: ____ / ____ / ______ 

Tanık Adı Soyadı: ................................................................. 
İmza: ........................................................ 

HEKİM BİLGİLERİ 

Hekim Adı Soyadı: Can Vurgun 

 İmza: ............................................................................................ 

 

 Tarih: ____ / ____ / ______