DENTAMASYA DİŞ KLİNİĞİ
Dental İmplant Tedavisi Aydınlatılmış Onam Formu
Sayın hastamız,
Bu form, dental implant tedaviniz hakkında sizi bilgilendirmek ve tedaviye bilinçli olarak onay vermenizi sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyunuz, anlamadığınız noktaları diş hekiminize sorunuz.
1. Tedavinin Tanımı ve Amacı
Dental implant, kaybedilen dişlerin yerine çene kemiğine titanyumdan yapılmış vida benzeri bir yapının yerleştirilmesi işlemidir. Üzerine sabit veya hareketli protez yapılır. Bu tedavinin amacı çiğneme fonksiyonunu, estetiği ve konuşmayı yeniden kazandırmaktır.
Hekiminiz, ağız içi ve radyolojik muayenelerinizi değerlendirerek, sistemik durumunuzu ve hijyen alışkanlıklarınızı dikkate alarak tedavi endikasyonu koyacaktır. Gerektiğinde tedavi planında değişiklik yapma hakkına sahiptir.
2. Tedavi Süreci ve Olası Riskler
İmplant cerrahisi genellikle lokal anestezi altında yapılır. İşlem sırasında veya sonrasında aşağıdaki durumlar görülebilir:
Operasyon bölgesinde ağrı, şişlik, morarma, kanama veya enfeksiyon,
Dikişlerin açılması veya yara iyileşmesinde gecikme,
Sinir, damar veya komşu dişlerde hasar,
Üst çenede sinüs bölgesine yakın implantlarda sinüs açılması veya implantın sinüse kaçması,
İmplantın kemikle kaynaşmaması (osseointegrasyon başarısızlığı) veya implant kaybı,
Protez aşamasında estetik veya fonksiyonel uyumsuzluklar.
Bu komplikasyonlar hekimin özenli çalışmasına rağmen bireysel biyolojik farklılıklardan kaynaklanabilir. Bazı durumlarda kemik miktarını artırmak veya anatomik yapıları düzenlemek için ek cerrahi işlemler (örneğin kemik grefti veya doku alınması) gerekebilir.
Lokal anesteziye bağlı olarak nadiren alerjik reaksiyonlar, sinir zedelenmesi, enfeksiyon, solunum sıkıntısı, kalp krizi, felç veya ölüm görülebilir. Bu durumlar son derece nadirdir ancak olası riskler arasındadır.
3. Uzun Dönem Bakım
İmplantların uzun ömürlü olabilmesi için düzenli ağız hijyeni sağlanmalı, günde en az iki kez dişler fırçalanmalı ve diş ipi veya arayüz fırçası kullanılmalıdır. Yılda en az iki kez diş hekiminize kontrole gitmeniz ve profesyonel bakım yaptırmanız önerilir. Ağız hijyeninin yetersiz olması, implant çevresi dokularda iltihap ve implant kaybına neden olabilir.
4. Sigara Kullanımının Etkileri
Sigara kullanımı, implant tedavisinin başarısını olumsuz etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Nikotin kan damarlarını daraltarak cerrahi bölgedeki kan akışını azaltır, oksijenlenmeyi bozar ve doku iyileşmesini geciktirir. Bu durum implantın kemikle kaynaşmasını zorlaştırır ve kayıp riskini artırır. Sigara içen hastalarda peri-implant iltihabı ve kemik kaybı, içmeyenlere göre çok daha sık görülür.
Cerrahi öncesi ve sonrası en az 2–4 hafta sigara içilmemesi, mümkünse tamamen bırakılması önerilir. Aksi halde oluşabilecek komplikasyonların sorumluluğu hastaya aittir.
5. Hasta Onayı
Yukarıda belirtilen bilgileri okudum, anladım ve sorularımı sorma fırsatı buldum. Dental implant tedavisinin amacı, süreci, olası riskleri ve sigara kullanımının etkileri hakkında bilgilendirildim. Bu bilgilere dayanarak tedavinin uygulanmasını özgür irademle kabul ediyorum.
İmplant üzerine sabit veya hareketli protez yapılacağı için, protez uygulamaları ile ilgili ayrı bir bilgilendirme ve onam formunun da tarafıma sunulacağını biliyorum.
İmplant uygulanacak bölge: .................................................................
Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi
Adı Soyadı: ............................................................................................
TC No: ..................................................................................................
Adresi: ..................................................................................................
Telefon: .................................................................................................
İmza: ......................................................................................................
*Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılardır. (Yakınlık derecesi belirtiniz.)