DENTAL İMPLANT TEDAVİSİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
KLİNİK BİLGİLERİ
Klinik Adı: Dentamasya Diş Kliniği-Can VURGUN
Adres: Hacı İlyas Mahallesi, Mustafa Kemal Paşa Caddesi, Saatçi Apartmanı No: 120/1 Merkez / Amasya
Telefon: 0 (358) 218 04 19 – 0 (358) 218 64 35 – 0 (532) 138 68 50
SAYIN HASTAMIZ,
Bu form, dental implant tedaviniz hakkında sizi yazılı olarak bilgilendirmek ve bilinçli onamınızı almak için hazırlanmıştır.
Bu form, sözlü bilgilendirmeyi tamamlayıcı niteliktedir; hekiminiz tedavi öncesinde sizi ayrıca sözlü olarak bilgilendirecek ve sorularınızı yanıtlayacaktır.
Lütfen aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyunuz; anlamadığınız noktaları hekiminize sorunuz.
1. TEDAVİNİN TANIMI VE AMACI
Dental implant, kaybedilen dişlerin yerine çene kemiğine titanyumdan yapılmış vida benzeri bir yapının yerleştirilmesi işlemidir. İmplant üzerine sabit veya hareketli protez yapılabilir.
Tedavinin amaçları:
- Çiğneme fonksiyonunu geri kazandırmak
- Estetik görünümü iyileştirmek
- Konuşma fonksiyonunu desteklemek
- Uzun ömürlü bir protez altyapısı oluşturmak
Hekiminiz; ağız içi ve radyolojik muayenelerinizi, sistemik durumunuzu ve hijyen alışkanlıklarınızı değerlendirerek tedavi endikasyonunu koyacak, gerek gördüğünde tedavi planında değişiklik yapabilecektir.
2. TEDAVİ SÜRECİ VE OLASI RİSKLER
İmplant cerrahisi çoğunlukla lokal anestezi altında uygulanır. İşlem sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek durumlar şunlardır:
2.1 Cerrahi Bölgeye Ait Komplikasyonlar
Ağrı, şişlik, morarma, kanama; hematom oluşumu; enfeksiyon; dikiş açılması veya geç iyileşme; sinir yaralanması (alt alveolar, mental, lingual) → uyuşukluk ve karıncalanma (nadiren kalıcı olabilir); komşu dişlerde hasar; kök perforasyonu; üst çenede sinüs perforasyonu veya implantın sinüse kaçması; dil altı bölgesinde kanama.
2.2 Kemik ve İmplant Komplikasyonları
İmplantın kemikle kaynaşmaması (osseointegrasyon başarısızlığı)
İmplant kaybı
Çevre kemikte erime
Aşırı ısınmaya bağlı osteonekroz
Kemik greftinin tutmaması
Travma, bruksizm veya aşırı yüklenmeye bağlı implant kırığı
2.3 Mekanik Komplikasyonlar
Abutment (bağlantı) vidasının gevşemesi veya kırılması
Üst yapı (kron/köprü) kırıkları
Çiğneme (oklüzyon) uyumsuzlukları
Protezde estetik veya fonksiyonel yetersizlik
2.4 Lokal Anesteziye Bağlı Riskler
Enjeksiyon bölgesinde ağrı, morarma
Alerjik reaksiyonlar
Enfeksiyon
Geçici veya nadiren kalıcı sinir hasarı
Solunum sıkıntısı, kalp ritim bozuklukları
Çok nadir olarak kalp krizi, felç veya ölüm (tıbbi literatürde bildirildiği için olası riskler arasında belirtilmektedir)
2.5 Ek Cerrahi İşlem Gereksinimi
Muayene ve/veya cerrahi sırasında, önceden öngörülemeyen durumlar ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda:
- Kemik grefti uygulanması
- Sinüs lifting
- Yumuşak doku grefti
- Membran kullanımı
- Diş çekimi veya ek cerrahi girişimler
gibi işlemler gerekebilir. Bu değişiklikler tıbbi gereklilik çerçevesinde hekiminiz tarafından yapılacaktır.
3. UZUN DÖNEM BAKIM VE KONTROLLER
İmplantların uzun ömürlü olabilmesi için:
- Günde en az 2 kez diş fırçalanmalı,
- Diş ipi ve ara yüz fırçası kullanılmalı,
Hekimin önerdiği aralıklarla profesyonel temizlik yaptırılmalıdır.
Kontrol randevuları:
En az yılda 1–2 kez implant ve üst yapının kontrolü için kliniğe gelinmelidir.
Yetersiz ağız hijyeni; peri-implant mukozitis, peri-implantitis, kemik kaybı ve implant kaybına yol açabilir.
Hasta beyanı:
Yıllık/periyodik kontrollere düzenli olarak gelmem gerektiğini, bu kontrollerin hasta dosyamda kayıt altına alınacağını ve kontrolleri aksatmam hâlinde gelişebilecek uzun dönem komplikasyonlarda hekimin sorumluluğunun sınırlı olduğunu biliyor ve kabul ediyorum.
4. SİGARA KULLANIMININ ETKİLERİ
Sigara kullanımı implant tedavisinin başarısını olumsuz etkileyen en önemli faktörlerdendir.
Sigara, doku kanlanmasını azaltır, İyileşmeyi geciktirir, Enfeksiyon ve kemik kaybı riskini artırır, İmplant kaybı olasılığını yükseltir.
Cerrahi öncesi ve sonrası en az 2–4 hafta sigara içilmemesi, mümkünse tamamen bırakılması önerilir.
Hasta beyanı:
Sigara içmemem gerektiğini biliyor, buna rağmen sigara kullanmam hâlinde ortaya çıkabilecek komplikasyonların (enfeksiyon, kemik kaybı, implant kaybı vb.) büyük ölçüde kendi sorumluluğumda olduğunu kabul ediyorum.
5. SİSTEMİK HASTALIKLAR VE DÜZENLİ KULLANILAN İLAÇLAR
Aşağıdaki durumlar implant tedavisinin başarısını ve güvenliğini etkileyebilir:
- Kontrolsüz diyabet
- Kalp-damar hastalıkları
- Tansiyon ve tiroit hastalıkları
- Osteoporoz ve/veya bifosfonat kullanımı
- Kortikosteroid tedavisi
- Kan sulandırıcı ilaç kullanımı
- Bağışıklık sistemi hastalıkları
- Hamilelik veya emzirme
- Son 6 ay içinde geçirilmiş büyük cerrahiler
Bu nedenle tüm mevcut hastalıklarınız, düzenli kullandığınız ilaçlar ve tıbbi geçmişiniz hekiminize eksiksiz olarak bildirilmelidir. Yanlış veya eksik bilgi verilmesi hâlinde doğabilecek sonuçlardan hekimin sorumluluğu sınırlıdır.
6. ALTERNATİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Dental implant tedavisi dışında hekiminiz şu seçenekleri değerlendirmiştir:
- Sabit köprü protezi
- Hareketli protez
Tedavi uygulanmaması (bu durumda kemik erimesi, çiğneme fonksiyonunda bozulma, estetik sorunlar ortaya çıkabilir)
Bu seçeneklerin avantaj ve dezavantajları tarafıma açıklanmıştır.
7. FOTOĞRAF VE RADYOGRAFİ KULLANIMI
Tanı ve tedavi amacıyla çekilen radyografiler ve ağız içi fotoğraflarımın, kimliğim gizli kalmak kaydıyla, bilimsel yayın ve eğitim amaçlı kullanılmasına:
- ☐ İzin veriyorum ☐ İzin vermiyorum
- 8. HASTA HAKLARI VE SORUMLULUKLARI
Haklarım:
Anlaşılabilir biçimde bilgilendirilme hakkım vardır.
Mahremiyet ve kişisel verilerimin korunması hakkım vardır.
Güvenli ve özenli tıbbi bakım alma hakkım vardır.
Sorumluluklarım:
- Hekime doğru ve eksiksiz bilgi vermek,
- Tedavi ve ilaç önerilerine uymak,
- Ağız hijyenimi sağlamak,
- Kontrol randevularımı aksatmamak,
Sigara kullanımımı hekime bildirmek ve mümkünse bırakmak.
9. TEDAVİYİ REDDETME VE ONAMI GERİ ÇEKME HAKKI
Tedaviyi reddetme hakkım olduğunu;
Tedaviye başlanmadan önce veya tıbben mümkün olduğu ölçüde tedavi sırasında onamımı geri çekebileceğimi, bu durumda tedavinin yapılmamasından veya yarım kalmasından doğabilecek olumsuz sonuçların tarafıma ait olacağını biliyorum.
10. KVKK (KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI) AYDINLATMASI
6698 sayılı KVKK kapsamında; kimlik ve iletişim bilgilerim ile sağlık verilerimin:
- Tanı ve tedavi süreçlerinin yürütülmesi,
- Randevu ve kayıt işlemleri,
- Faturalandırma ve yasal bildirimler,
- Tıbbi arşivleme ve mevzuata uyum
amaçlarıyla işleneceğini, saklanacağını ve yalnızca yasal zorunluluk veya meşru amaçlar kapsamında üçüncü kişilerle paylaşılabileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Ayrıntılı aydınlatma metnini talep ettiğimde okuyabileceğimi biliyorum.
11. İMPLANT İZLENEBİLİRLİK BİLGİLERİ
(Hekim tarafından doldurulacaktır.)
İmplant Markası / Firma: ..............................................................
Model / Seri: .................................................................................
Çap: ........ mm Boy: ........ mm
LOT / Batch No: ............................................................................
REF Kodu: ......................................................................................
Abutment Marka / Model: ........................................................
Abutment LOT / REF: .................................................................
Kullanılan Greft / Membran:
............................................................................................................
İmplant Bölgesi:
( ) Üst Sağ ( ) Üst Sol ( ) Alt Sağ ( ) Alt Sol
Diş Numarası: .................................................................................
12. HEKİM TARAFINDAN DOLDURULACAK EK NOTLAR
Bu bölüm, hekimin hastaya ve tedaviye özel gördüğü ek açıklamalar, plan değişiklikleri, kullanılan ek materyaller, intraoperatif bulgular ve diğer önemli klinik notlar için ayrılmıştır.
Hekim Ek Notları:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
13. ONAM BEYANI Aşağıdaki hususlarda bilgilendirildiğimi kabul ediyorum:
- Dental implant tedavisinin amacı, içeriği ve süreci,
- Olası cerrahi, biyolojik ve mekanik komplikasyonlar,
- Lokal anestezi yöntemi ve olası riskleri,
- Sigara ve sistemik hastalıkların tedaviye etkileri,
- Uzun dönem bakım ve düzenli kontrol gerekliliği,
- Alternatif tedavi seçenekleri,
- Tedavinin sonucunun hiçbir şekilde garanti edilemeyeceği,
- Tıbbi gereklilik hâlinde tedavi planının değişebileceği,
Onamımı tedavi öncesinde veya tıbben mümkün olduğu ölçüde tedavi sürecinde geri çekme hakkına sahip olduğum.
Bu formu kendi özgür irademle imzalıyor, implant tedavisinin uygulanmasını kabul ediyorum.
İstersem bu formun bir nüshasını alabileceğimi biliyorum.
HASTA BİLGİLERİ
Hasta Adı Soyadı: ........................................................................
TC Kimlik No: .............................................................................
Telefon: .......................................................................................
İmza: ............................................................................................
Tarih: ____ / ____ / ______
YASAL TEMSİLCİ (Varsa)
Vesayet altındakiler için vasi; reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçı imzalar.
Yasal Temsilci Adı Soyadı: ........................................................
Yakınlık Derecesi: .......................................................................
İmza: ............................................................................................
OKURYAZAR OLMAYAN / FORMU OKUYAMIYORSA
“Bu form, içeriğini anlayamayacak durumda olan/okuma güçlüğü bulunan hastaya, …………………………………………………… tarafından yüksek sesle okunmuş ve açıklanmıştır. Hasta, anlatılanları anladığını ve onayladığını beyan etmiştir.”
Okuyan Kişi Adı Soyadı: .............................................................
İmza: ........................................................ Tarih: ____ / ____ / ______
Tanık Adı Soyadı: .................................................................
İmza: ........................................................
HEKİM BİLGİLERİ
Hekim Adı Soyadı: Can Vurgun
İmza: ............................................................................................
Tarih: ____ / ____ / ______
DENTAL İMPLANT TEDAVİSİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
1. Tedavinin Tanımı ve Amacı
Dental implant tedavisi, eksik dişin/dişlerin yerine geçmesi için çene kemiğine titanyumdan yapılmış yapay kök yerleştirilmesi işlemidir. Bu işlem bir veya birkaç cerrahi aşama içerebilir. Amaç, doğal dişe benzer estetik ve fonksiyon sağlamaktır.
2. Tedavi Süreci ve Aşamalar
Hastanın durumuna göre aşağıdaki işlemlerden biri veya birkaçı uygulanabilir:
- Lokal anestezi altında implant yerleştirilmesi
- Gerekirse kemik tozu, blok greft, membran uygulamaları
- Sinüs lifting (açık/kapalı teknik)
- İmplantın kemikle kaynaşması için 2–6 aylık iyileşme süresi
- Üst yapı (kron, köprü veya protez) hazırlanması
- Düzenli kontrol ve bakım programı
Tüm bu işlemlerin süresi, kullanılan implant sistemi, kemik kalitesi ve kişinin iyileşme hızına göre değişebilir.
3. Tedavinin Olası Riskleri ve Komplikasyonlar
Her cerrahi işlemde olduğu gibi implant tedavisi de bazı riskler taşır. Risklerin şiddeti ve görülme sıklığı hastaya göre değişebilir.
Olası riskler:
- Şişlik, morluk, ağrı
- Hafif kanama
- Geçici uyuşma hissi
- İltihaplanma riski
Diğer olası riskler:
- İmplantın kemikle kaynaşmaması (osseointegrasyon başarısızlığı)
- Enfeksiyon gelişmesi
- Sinüs bölgesine perforasyon
- Komşu diş veya yumuşak dokuların zarar görmesi
Daha ciddi olası riskler:
- Uzun süreli sinir hasarı
- Çene kırığı
- Alerjik reaksiyon
- İmplantın düşmesi veya protezin uyumsuzluğu
Hiçbir tedavinin başarısı garanti edilemez. Başarısızlık olasılığı tıbbi açıdan her zaman vardır.
4. Tedavinin Başarısını Etkileyen Faktörler
Sigara kullanımı
Diyabet ve diğer sistemik hastalıklar
Ağız hijyeninin yetersizliği
Düzenli kontrol randevularına gelinmemesi
Diş sıkma (bruksizm)
Kullanılan ilaçlar
Bu faktörlerden bazıları iyileşme süresini uzatabilir veya implant kaybına yol açabilir.
5. Alternatif Tedavi Seçenekleri
SeçenekAvantajlarıDezavantajları
Sabit köprü proteziHızlı sonuç, cerrahi yokKomşu dişlerin kesilmesi gerekir, uzun ömür sınırlı
Hareketli protezEkonomik, cerrahi gerektirmezKonfor düşüktür, çiğneme fonksiyonu sınırlı
Tedavi yapılmamasıMüdahâle gerekmezKemik erimesi artar, çiğneme bozulur, komşu dişlerde kayma olur
İmplant + ileri cerrahi işlemlerUzun ömürlü, yüksek konforCerrahi risk ve maliyet artar
Bu seçenekler bana anlatılmıştır; avantaj ve dezavantajlarını anladım.
6. Tedavi Sonrası Sorumluluklarım
Hekimin önerdiği kontrol randevularına düzenli gelmek
Düzenli ağız hijyeni uygulamak
Sigara kullanımını azaltmak/bırakmak
Verilen ilaçları uygun şekilde kullanmak
Cerrahi sonrası önerilere uymak
Bu sorumluluklara uyulmaması implant başarısızlığına yol açabilir.
7. Onamın Geri Çekilmesi ve Tedaviyi Reddetme Hakkı
Tedavi başlamadan önce veya tedavi sürecinin herhangi bir aşamasında onamımı geri çekme hakkım vardır. Ancak;
Tedavi sırasında geri çekme, işlemin yarıda kalmasına yol açabilir.
Tedavi reddedildiğinde ortaya çıkabilecek tıbbi sonuçlar tarafıma açıklanmıştır.
Kullanılmış malzemeler, harcanmış zaman veya hazırlık işlemlerine ilişkin ücretlendirme yapılabilir.
8. Kişisel Verilerimin İşlenmesi (KVKK Aydınlatması)
6698 sayılı KVKK kapsamında; kimlik, sağlık, iletişim ve tedavi kayıtlarım;
Tedavimin planlanması ve uygulanması
Yasal zorunlulukların yerine getirilmesi
Randevu ve bilgilendirme işlemleri
Klinik arşiv ve kalite süreçleri
amaçlarıyla Dentamasya Diş Kliniği tarafından işlenebilir.
Verilerimin kimlere aktarılabileceği, saklama süreleri ve sahip olduğum haklar hakkında KVKK Aydınlatma Metnini okudum/anladım.
Açık rızam:
[ ] Verilerimin yukarıdaki amaçlarla işlenmesini kabul ediyorum.
[ ] Reddiyorum (reddetmenin tedavi sürecini etkileyebileceği bana açıklandı).
9. Bilgilendirilmiş Onam Beyanı
Bu form;
Hekimim tarafından sözlü olarak ayrıntılı şekilde açıklandı,
Anlamadığım noktaları sordum ve tatmin edici yanıtlar aldım,
Karar vermek için yeterli süre tanındı,
Bana bir nüsha verilmiştir (işaretleyiniz): [ ] Evet
Tedaviyi kabul edip etmemeye özgür irademle karar verdim.
Hiçbir şekilde sonuç garantisi verilmediğini anlıyorum.
HASTA BİLGİLERİ
Ad Soyad: _______________________________
T. C. Kimlik No: ___________________________
Tarih: __ / __ / 20__
İmza: _________________________________
HEKİM BİLGİLERİ
Diş Hekiminin Adı: _______________________
Açıklama Tarihi: __ / __ / 20__
İmza: _________________________________
OKURYAZAR OLMAYAN / TEMSİLCİ EŞLİĞİNDE ONAM
Hastanın okuryazar olmaması veya yasal temsilci aracılığıyla onam verilmesi durumunda:
- Temsilci Ad Soyad: __________________________
- Hasta ile İlişkisi: __________________________
- Tarih – İmza: _______________________________
- Tanık: ____________________________________